| 背景 |
変形性膝関節症（膝OA）に対する高位脛骨骨切り術（HTO）のメリットは，関節温存が可能で膝関節可動域の術後減少が少なく，膝安定性に優れているため活動性が高い患者にも良好な満足度が得られることである．一方，人工膝関節全置換術（TKA）のメリットは，術直後から荷重歩行などの早期リハビリが可能で，安定した除痛効果が得られることである．
我々の内側型膝OAに対する外科的治療方針は，年齢，進行度，膝関節可動域，筋力、活動性，患者の希望などを総合的に判断し，Custom-madeの治療を行うことである．従って，手術決定時の状況により同一患者でも左右で異なる術式を選択する場合も考えられうる． |
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| 目的 |
今回我々は，末期の両膝OAに対して左HTOの術後１年で右TKAを施行した１例を経験したので患者立脚型評価を中心に文献的考察を交えて報告する． |
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| 症例 |
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70歳女性，主訴は左膝優位の両膝痛で，近医での膝OA保存加療に抵抗するため手術加療目的に受診された．現症は身長156㎝体重70㎏，BMI28.8㎏/m2，膝関節可動域は右が伸展/屈曲-5度/120度，左が-5度/110度で内側関節裂隙に圧痛を認め，JOA scoreは両膝とも40点であった．既往歴は高血圧，左膝関節鏡手術があった．
単純Ｘ線では，両膝とも内側関節裂隙はほぼ消失し，内側および膝蓋大腿関節を中心に骨棘形成を認め，Femorotibial angle（FTA）右189.1°左194.4°，Medial proximal tibial angle（MPTA）右85.1°左83.5°，mechanical lateral distal femoral angle（mLDFA）右89.4°左91.3°，Joint line convergence angle（JLCA）右11.7°左12.3°，内側起算％Mechal Axis(%MA 脛骨内縁を0%，外縁を100%としミクリッツ線が通る点）右-14，左-26で，Kellgren-Lawrence（K-L）分類grade4の内側型OAを呈していた（図１，2）．
手術はまず疼痛の強い左膝から施行した．術式は画像や現症から通常はTKAを選択することが一般的であること，膝外側部痛が残存する可能性，TKA conversionの可能性などを十分説明した上で，患者の強い関節温存手術の希望を踏まえてHybrid closed wedge HTOを施行した．HTOはTarget ％MAを65に設定して施行し、術後経過に問題はなかった．しかしながら，術後早期の疼痛コントロールおよびリハビリに苦労した経験から，左膝術後1年時の反対側右膝手術決定時には術式変更の希望があり，右膝はDePuy Synthes社製ATTUNE® PS mobile TypeによるTKAを施行した（図１，2）．左膝術後2年で抜釘術を施行した．Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)および日本版変形性膝関節症患者機能評価表 (K-KOM)にて評価した． |
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| 結果 |
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右TKA術後1年時，左HTO術後2年時で，膝関節可動域は右が伸展/屈曲0°/95°，左が0°/105°，内側関節裂隙の圧痛は軽減し，JOA soreは右/左：60点/65点であった．単純X線では，FTA右174.9°左168.5°，MPTA左101.6°，mLDFA左92.8°，JLCA左7°，内側起算％MA右47，左71であった．
KOOSおよびJKOMによる患者立脚型評価（表１，２）では，左HTO術後および右TKA術後ともに術前より点数が改善した．また術後評価すべての項目において左HTOは右TKAより同等以上の点数であり，本症例においてはHTO術後がより高い満足度を得ることができた．患者へのインタビュー形式による聞き取り調査では，術後短期の疼痛は左HTO術後が右TKA術後と比較して強く，リハビリにも苦労を要したが、術後1年経過後の左HTO術後疼痛は改善したとの回答であった．一方，右TKA術後は左HTO術後と比較して違和感が残存しているとの回答で，「仮に再度どちらかの手術を受けなければならない場合には？」の問いにはHTOを希望された． |
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| 考察 |
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本症例では，臨床症状，OA進行度ともほぼ同等の両内側型膝OAに対して左右で異なる術式による手術療法を施行し，術後短期の患者立脚型評価では，HTOにおいてより高い満足度を得ることができた．同一患者の両膝にHTOとTKAを施行した報告は少なく，海外の文献は渉猟し得た範囲で報告はなかった．本邦では豊田ら1)が，OWHTOとTKAを同時施行した9例18膝を報告しており，患者満足度に関して，術直後はHTOが痛みや可動域は良く，最終フォロー時はTKAが除痛は良く，全体の手術満足度はほぼ左右差なしであったと報告している．一方岡橋ら2)は，高度内側型膝OAにおけるHTOとTKAの術後成績を比較し，HTO群は手術侵襲，関節可動域の点で有利な術式であり，良好な術後成績であったと報告している．本症例での短期成績はHTO・TKA両術式ともに良好であったが，左HTOの術後MPTAは101.6°，JLCAは6.8°と高値であり，MPTA95°以上の症例では外側関節痛を有意に訴えること3)や機能的転機が有意に低いこと4)，またJLCAと患者満足度，膝機能に負の相関があること5)が報告されていることを考慮すると，術前の活動性や年齢，手術侵襲を慎重に検討して，症例に応じたdouble-level osteotomyによるアライメント矯正も検討すべきと考えられた．
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| 結語 |
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末期の両変形性膝関節症に対して左HTO術後1年で右TKAを施行した1例を経験した．左HTO・右TKA共に良好な術後短期成績を得ることができた．患者の希望と術式に対する理解があれば末期の変形性膝関節症に対するHTOも選択肢になり得るが，慎重なFollow upが必要である．
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| 参考文献 |
| 1） |
豊田剛，瀧澤勉，堀内博志ら．同一患者に対する高位脛骨骨切り術／人工膝関節置換術の同時施行の有用性．中部整災誌．2015；58：351-352． |
| 2） |
岡橋孝治郎，杉本和也，岩井誠ら．内側型変形性膝関節症(grade3,4)における高位けい骨骨切り術と人工膝関節全置換術の手術成績の比較．整形外科．2003；54：81-85． |
| 3） |
GW Kim, JK Kang, EK song, et al. Increased joint obliquity after open-wedge high tibial osteotomy induces pain in the lateral compartment: a comparative analysis of the minimum 4-year follow-up outcomes using propensity score matching. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020. |
| 4） |
P. Schuster, M. Geßlein, M. Schlumberger, et al. Ten-Year Results of Medial Open-Wedge High Tibial Osteotomy and Chondral Resurfacing in Severe Medial Osteoarthritis and Varus Malalignment. Am J Sports Med. 2018;46(6):1362-1370. |
| 5） |
N. Goto, Y. Akasaki, K Okazaki, et al. The influence of post-operative knee coronal alignment parameters on long-term patient-reported outcomes after closed-wedge high tibial osteotomy. J Orthop. 2020; 177-180. |
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| Key words： |
high tibial osteotomy
total knee arthroplasty
severe varus knee osteoarthritis |
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