関西関節鏡・膝研究会誌ーOnline Journal
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　はじめに
　膝蓋骨骨軟骨病変に対する自家骨軟骨移植は，これまでHangodyらにより8症例1），またGobelらにより5症例2）の結果が報告され，いずれも良好な臨床成績が示されている.本研究では，膝蓋骨骨軟骨病変に対し自家骨軟骨移植を行った2症例の短期成績（自覚評価および，画像所見，再鏡視像）を検討した．
　症　例
▼ 症例1：51歳男性．主訴は，右膝内側部痛．
▼ 現病歴：平成9年から誘因なく，右膝蓋骨内側部に運動時痛出現．近医にて精査したが原因不詳，平成12年6月当科外来を受診した．階段昇降時，走行時に症状が増強する．
▼ 既往歴：特記すべきことなし．
▼ 理学所見：可動域は，full rangeで，Patellar Crepitusは陽性であった．Apprehension sign，膝蓋跳動，前方後方，側方動揺性は，いずれも陰性であった．
▼ 画像所見：MRIにてT1強調像で膝蓋骨軟骨の不整像および，軟骨下骨にT1強調像でlow，T2強調像でhighな変化を認めた．
▼ 関節鏡：軟骨病巣部はfibrilationが認められ，probingで軟骨下骨に至るIV度損傷であった．
病巣部は9mm×9mmで，同部位を掻爬し大腿骨非荷重部より採取した骨軟骨を，osteochondral autograft transfer system（以下OATS）を用いてpress fitにて移植を行った（図1）．
▼ 術後経過：後療法は術後2週間を免荷とし，3週目から部分荷重と可動域訓練を始めた．5週目から全荷重とした．術前の痛みは消失したものの，術後3ヵ月から膝屈曲90°前後で膝蓋骨外側にcrepitusを生じ，痛みを伴った．MRIでは，移植部の軟骨は，隣接する軟骨に対して菲薄であったが，連続性は認めた．骨髄内はDonor site，recipient siteともにT1 low T2 highな像を呈した．
▼ 再鏡視像（術後9ヵ月）：probing上，移植軟骨の硬度は正常様であった．しかし，graft境界部は，probingで容易に陥凹し，また同部でのfibrilation形成を認めた．donor siteでは陥凹が残存し，同部の修復は不完全であった（図2）．
　 　
　
▼ 症例2：33歳男性，主訴は右膝痛．プロスキー選手．
▼ 現病歴：平成7年頃から右膝屈曲時で落痛出現し，平成12年になり落痛増強してきた．スキー時，低姿勢でターンするときに症状増強し，階段昇降時にも右膝痛が出現するようになった．
▼ 既往歴：16年前に右膝蓋骨骨折にてギプス固定を行った．
▼ 理学所見：症例1と同様，Patellar Crepitusのみ陽性であった．
▼ 画像所見：MRIにて症例1と同様に，T1強調像で膝蓋骨軟骨の不整像，および軟骨下骨にTl強調像でlow，T2強調像でhighな変化を認めた．
▼ 関節鏡：症例1と同様にIV度軟骨損傷を認めた．病巣部は12mm×15mmであり，同部位を掻爬し大腿骨非荷重部より採取した6mm，7mm，9mmの骨軟骨を，OATSを用いてpress fitにて移植を行った．術後の後療法は，症例1と同様に行った（図3）．
▼ 術後経過：術後の後療法は，症例1と同様に行った．術前の痛みは消失したものの，術後3ヵ月から膝屈伸時に膝蓋骨外側にcrepitusを生じ，痛みを伴った．MRIでは，移植軟骨は隣接軟骨に比べて菲薄であるが，骨髄は隣接骨髄とintensityは同等であり，その境界は不鮮明であった．
▼ 再鏡視像（術後6ヵ月）：probing上，移植軟骨の硬度は正常様であった．しかし，辺縁部は膨化しており，周辺組織との境界部は，probingにより容易に陥凹した．donor siteは陥凹が残存し，血行を伴う組織で被覆されていた．また，採取部と採取部の間には連続した1本のfissureが確認され，近位の採取部外側には骨棘の形成を見た（図4）．
　 　
　 　
　考　察
▼ 膝蓋骨骨軟骨損傷に対するモザイクプラスティーの成績は，大腿骨穎部に対する成績よりも劣るものの，良好な臨床成績を得ている．今回，我々が経験した2例も，両例とも除痛効果を中心に，良好な自覚評価を得たが，その再鏡視像は，recipient site，donor siteともに問題点が認められた．
▼ Recipient siteの問題としては，両例ともに移植軟骨と隣接軟骨間の修復が不十分であった．今回の2症例とも骨軟骨移植部が膝蓋骨中央部であったために，膝屈伸時に大腿骨との問で，shear stressが増大し，修復不良となった可能性が考えられる．
▼ Donor siteの問題として，不十分な修復，軟骨損傷や骨棘の形成が確認された．これまで，donor siteは修復されるという報告1,3）が散見されるが，それらのケースは，サイズが直径4.5mmと小さいものが多かった．本症例では6mm以上（6mm，7mm，9mm）と過去の報告に比して大きく，そのサイズの大きさが修復不良の一因となったと考えられる．また，軟骨損傷と骨棘を認めた症例2はプロスキー選手で，活動レベルの高い症例であった．そのために，特に活動性の高い症例では，同部に多彩な病的変化を起こす危険性があり，本術式の選択にあたっては，患者の活動性も配慮する必要があろう．
　まとめ
　膝蓋骨骨軟骨病変に対する自家骨軟骨移植2例は，両例とも除痛効果を中心に，良好な自覚評価を得た．しかし，resipient siteにおける隣接組織とのintegration，およびdonor siteの修復は不十分であった．donor site周囲に軟骨損傷，骨棘形成を生じた症例もあり，術式の選択には，患者の活動性への配慮が必要であると考えられた．
　文　献
1） Laszlo Hangody., et al. : Mosaicplasty for treatment of articular cartilage defect : application in clinical practice. Orthopedics, 21 : 751-756, 1998.
2） Andreas Gobel : The autologous chondrocyte transplantation in retmpatellar cartilage lesions. Proceeding of the ISAKOS Congress, 5 : 68, 2001.
3） Matsusue, Y., et al. : Arthroscopic multiple osteochondral transplantation to chechondral defect in the knee associated with anterior cruciate ligament disruption. Arthroscopy, 9 : 318-321, 1993.
Key words：mtellar, mosaicplasty, donor site, recipient site

Copyright 2003 Kansai Artroscopy and Knee Society